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  • jeansebastien souweine

L’abord de dialyse

L’abord de dialyse est souvent considéré par le patient dialysé et par les soignants comme extrêmement précieux.

Il représente le lien vital qui permet à chaque patient d’établir la connexion avec sa propre technique de dialyse.


Il est donc indispensable au bon fonctionnement de la dialyse, et doit pour cela remplir des caractéristiques bien précises. Ces caractéristiques doivent être conservées tout au long de la vie de cet abord car malheureusement les abords de dialyse sont rarement éternels et ont en général une durée de vie limitée dans le temps, pouvant aller de quelques jours à de nombreuses années.

Chaque abord est utilisé dans des indications précises et a ses caractéristiques propres ayant pour seul but de permettre le lien entre le patient et sa technique de dialyse tout au long de son existence et/ou dans l’éventuelle attente d’une transplantation rénale.

Il existe donc plusieurs types d’abord:

- les abords d’urgence (cathéter fémoral ou jugulaire d’hémodialyse)

- les abords de longue durée (cathéter de dialyse péritonéale, cathéter d’hémodialyse tunnélisé, fistule arterioveineuse).

Le cathéter de dialyse péritonéal :

c’est un tube plastique creux posé dans le ventre (au contact du péritoine) qui permettra d’injecter et de récupérer le liquide de dialyse. Il est placé au bloc opératoire par un chirurgien viscéral. L’extrémité externe reste sous un pansement stérile et permet de se connecter à la machine de dialyse péritonéale. Il est utilisable un mois après l’opération dans la majorité des cas.



Les cathéters d’hémodialyse :

ce sont des tubes plastiques souples et creux, ils en existent différent types, soit conventionnel pour une courte durée ou tunnélisés pour une longue durée, ils peuvent être placés en fémoral (dans le pli de l’aine) ou en jugulaire (dans le cou) en fonction du contexte clinique. Cela permet de faire de la dialyse en urgence où quand la fistule n’est pas réalisable. Ils sont dans la plupart des cas posés par le néphrologue au bloc opératoire ou en salle de dialyse. Ils restent par la suite sous un pansement stérile pour les protéger de tout risque infectieux.

La fistule artério-veineuse :

c’est une connexion (anastomose) entre une artère et une veine du bras en général, qui permettent le developpement de la veine native du patient (sa veine propre) afin qu’elle puisse avoir un débit suffisant pour faire de la dialyse. Schéma ?

Elle est créée par le chirurgien vasculaire en ambulatoire dans la plupart des cas.

Elle met entre 1 et 2 mois habituellement pour être fonctionnelle (utilisable)

Dans le cadre de l’hémodialyse, la fistule artério-veineuse (FAV) est l’abord qui amène le plus d’avantage en terme d’efficacité de durée vie et de sécurité mais malheureusement elle ne peut jamais être réalisée en urgence. Elle nécessite souvent plusieurs mois de « préparation » avant d’être utilisable.

Les cathéters doivent être réservés à des situations d’échecs de fistule (dysfonction ou fin de vie de l’abord), de contre indication de fistule (pour des raisons médicales) ou d’attente de fistule (dialyse nécessaire sans que le fistule ait pu être créée au préalable).

Dans le cadre de l’hémodialyse avoir un abord pérenne, n’est jamais chose simple et cela nécessite souvent une collaboration étroite entre l’ensemble des acteurs de ce domaine:

-Le patient : Il va apprendre à connaître chaque type d’abord, leur utilité, leurs risques, leurs modalités de surveillance pour en prendre soin aussi longtemps que cela est nécessaire. Parfois il utilise lui même son abord de dialyse après une période de formation et d’éducation (auto ponction).

-Les infirmières de dialyse : elles connectent ou aident le patient à se connecter à leur machine de dialyse par cet abord. Elles sont spécialement formées à la maîtrise du geste de connexion de l’abord.

-Le médecin néphrologue : il va expliquer au patient l’intérêt et les différentes caractéristiques de chaque abord. Il le prépare à la création de l’abord une fois la technique choisie si la greffe n’est pas ou n’a pas encore été possible. Ils réalisent la plupart du temps la pose des cathéters d’urgence.

-Le médecin angiologue : il va repérer les artères et les veines du patient pour permettre de créer le meilleur abord possible. Par la suite il en suivra régulièrement la bonne fonctionnalité et les éventuelles complications qui peuvent survenir lors des dopplers de surveillance.

-Le chirurgien vasculaire : il joue un rôle central dans le domaine de la fistule car il crée cet abord vasculaire. Tout commence lorsqu’il voit le patient en consultation pour la création de la FAV. Cette consultation est primordiale car l’abord est propre à chaque patient. Il doit analyser quel type de fistule va être réalisé et à quel endroit précisément en fonction de l’interrogatoire (main dominante, profession..), de l’examen clinique (réseau artériel et veineux, risques…) et analyser les résultats du doppler de repérage pré opératoire (cartographie). Il programmera par la suite le geste au bloc opératoire. Il surveillera ensuite les éventuelles complications post opératoires, assurera la perméabilité de cet abord à long terme, avec nécessité parfois de nouveau geste chirurgical.

- L’anesthésiste : Il rencontrera le patient en consultation anesthésique préopératoire, lui expliquera le déroulé et les risques autour de cette opération. Il choisira la technique d’anesthésie en fonction des risques et du geste chirurgical (locorégionale ou générale)

-Les radiologues interventionnels: Ils explorent les dysfonctionnements de l’abord et peuvent eux aussi aider à maintenir le bon fonctionnement de l’abord au long cours par des gestes interventionnels.

L’ensemble de ces acteurs et leur collaboration est indispensable à la bonne prise charge globale de l’abord vasculaire.


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